Joelho – A maior Articulação do Corpo Humano
O joelho é considerado a maior articulação do corpo humano, com pouca estabilidade no esqueleto ósseo e muita flexibilidade. É formado por três ossos: o fêmur (coxa), a tíbia (perna) e um grande osso acessório, a patela (rótula). Os movimentos funcionais do joelho são: flexão (dobrar), extensão, rotação medial (rodar internamente) e rotação lateral (rodar externamente). Para a execução de tais movimentos com estabilidade, o joelho possui algumas estruturas essênciais, que serão citadas a seguir:
Os Meniscos são estruturas fibrocartilaginosas internas do joelho em forma de semi-círculo que repousam sobre a face articular da tíbia, ajudam na distribuição de carga (absorção), estabilidade, lubrificação e sensação de posição e velocidade. Existem dois meniscos em cada joelho (medial e lateral) e a torção pode levar a ruptura deles.
Os Ligamentos são os principais responsáveis pela estabilização do joelho. Situam-se internamente, unem o fêmur a tíbia e são formados por tecido colágeno. Temos dois que cruzam a articulação, e de acordo com a sua inserção na tíbia recebem a sua denominação; o LCA e o LCP. E mais dois que se situam nos compartimentos internos e externos, o LCM e o LCL respectivamente.
O LCA é o Ligamento Cruzado Anterior, comumente acometido nas lesões esportivas, é o principal responsável para impedir a translação anterior da tíbia (ou seja, evitar que a perna vá para a frente).
O LCP é o Ligamento Cruzado Posterior, a sua lesão é mais rara, geralmente associado a traumas de alta energia, é o responsável pela estabilização posterior (ou seja, impede que a perna vá para trás).
O LCM é o Ligamento Colateral Medial, situa-se na borda interna do joelho e é o responsável para evitar a abertura em valgo (dobrar a perna para fora). A sua lesão na maioria das vezes é tratada conservadoramente.
O LCL é o Ligamento Colateral Lateral, situa-se na borda externa do joelho. É o responsável para evitar a abertura em varo (dobrar a perna para dentro). Na maioria das vezes, a lesão deste é concomitante com o comprometimento de outro ligamento.
Cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior - Lesão do LCA
O ligamento Cruzado Anterior,é o ligamento mais lesado do corpo humano. Situa-se internamente no joelho, formado por tecido colágeno, une o fêmur a tíbia. É o principal responsável para impedir a translação anterior da tíbia( ou seja, impedir que a perna vá para a frente).Em razão da sua localização anatômica, é particularmente vulnerável aos traumas, principalmente nos esportes. A sua lesão é uma das mais temidas dos atletas e talvez pelo fato de vivermos no país do futebol, tem um destaque maior na mídia.
Muito freqüente na prática desportiva, principalmente aqueles esportes que exigem mudanças bruscas de direção associada ao contato corporal.
Mecanismo de Lesão
O mecanismo mais comum de lesão do LCA é a torção do joelho, principalmente quando o pé fica preso (fixo) no solo e o corpo gira internamente em relação a perna (abdução, flexão e rotação externa). Também podemos ter outras maneiras de lesionar como: agachamento, hiperflexão do joelho e traumas diretos no joelho (pancadas), além de outros tipos de mecanismos. O grau de energia realizada nesta torção irá determinar a sua lesão parcial ou total, assim como o acometimento ou não de outras estruturas do joelho (meniscos, cartilagem e outros ligamentos).
Diagnóstico
O paciente geralmente chega no consultório, referindo torção durante a prática esportiva (futebol na maioria das vezes) seguida de um estalido audível ou perceptível no momento do trauma, derrame articular (inchaço) e a incapacidade de retornar à atividade. Com estes dados, já temos 80% de chances de ter lesionado alguma estrutura interna do joelho. Esse percentual aumenta, se com o passar dos dias surge um novo sintoma, que por muitos é citado como “falseio” ( falta de confiança) decorrente da falta da integridade do LCA.
Para a avaliação da integridade do LCA existem inúmeros testes, os testes mais utilizados são as manobras de Lachman, gaveta anterior e os testes provocativos da subluxação femorotibial.
A Ressonância magnética é frequentemente utilizada para confirmar o diagnóstico da lesão do LCA. Porém, de acordo com alguns estudos americanos, nem sempre é um exame pré-operatório fundamental quando a história clínica e o exame físico deixam claro o diagnóstico.
Tratamento
Na fase aguda da lesão, o tratamento consiste em reduzir o edema (inchaço) do joelho, através de repouso, uso de gelo, enfaixamento e elevação do membro; pode-se administrar antiinflamatórios e analgésicos como sintomáticos.
Com relação à escolha do tratamento, deve-se levar em consideração fatores relativos ao paciente, como sexo, idade, ocupação, nível de participação esportiva, lesões intra-articulares associadas, grau de frouxidão do joelho (lesão parcial ou total) e expectativas para o futuro.
Nas rupturas parciais, a conduta para o tratamento depende da quantidade lesionada e do sintoma de falseio do atleta. Se não houver a sensação de falseio e instabilidade, e durante o exame do atleta o médico constatar pouca frouxidão, pode ser tentado o tratamento sem cirurgia com reabilitação muscular e exercícios de propriocepção (fisioterapia, ver protocolo em reabilitação), mas sempre deixando claro ao atleta que o ligamento não é mais o mesmo e que a ruptura completa poderá ocorrer. Este tipo de tratamento (conhecido como conservador) também pode proporcionar um nível de função satisfatório àqueles pacientes que não desejam retomar qualquer tipo de atividade física.
Quando o ligamento cruzado anterior se rompe totalmente, o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos, pois há a necessidade da sua reconstrução (este ligamento não tem a capacidade de se regenerar e colar sozinho). O planejamento cirúrgico na reconstrução do LCA começa com a escolha do enxerto. Existem dois tipos de enxertos que podemos utilizar e são retirados do próprio paciente (auto-enxertos): o Patelar (terço central do tendão patelar) e os tendões do Semitendíneo e do Grácil( retirados da parte interna da coxa). Os estudos demonstram resultados muito similares entre ambos os enxertos. Em relação ao método de fixação (pinagem), existem muitos descritos e a escolha depende do cirurgião e do enxerto escolhido.
Temos optado pela Reconstrução do LCA com os tendões do Semitendíneo e Grácil nas rupturas primárias ( primeira lesão) e a Reconstrução do LCA com o tendão Patelar nas re-rupturas.
Diferentemente do passado, nos dias atuais, sabemos que o tratamento da lesão deste ligamento, permite o retorno a prática da atividade esportiva pré-lesão. Porém a dedicação, disclipina e responsabilidade no seguimento do protocolo de reabilitação pós operatória na fisioterapia, são determinantes para atingirmos este objetivo.
Cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior - Lesão do LCP
ANATOMIA -
Este ligamento não é tão frequentemente lesionado quanto o LCA, porem atualmente devido ao grande número de acidentes de trânsito envolvendo motociclistas, esta lesão tem aumentado significativamente. Outra causa de lesão seria por trauma esportivo, (rugby e futebol americano). O ligamento cruzado posterior é uma estrutura intra-articular e extrassinovial. Tem 32 a 38 mm de comprimento com 11mm2 de área de secção transversa no seu terço médio. Sua origem femoral e inserção tibial têm área até três vezes maior que essa espessura. O ligamento pode ser dividido funcionalmente em dois feixes (ou bandas), sendo um deles mais largo e anterolateral (origem anterior no fêmur e inserção lateral na tíbia) e outro menor e posteromedial (origem posterior no fêmur e inserção medial na tíbia) . Outras pesquisas ainda mostram que o ligamento é composto por fibras contínuas que formam três ou até quatro bandas. A origem do ligamento é no aspecto anterolateral do côndilo femoral medial, um centímetro proximal à superfície articular e a sua inserção é no aspecto posterior da metáfise tibial aproximadamente a um centímetro distal à linha articular e 7mm anterior à cortical posterior da tíbia.
Este ligamento não é tão frequentemente lesionado quanto o LCA, porem atualmente devido ao grande número de acidentes de trânsito envolvendo motociclistas, esta lesão tem aumentado significativamente. Outra causa de lesão seria por trauma esportivo, (rugby e futebol americano). O ligamento cruzado posterior é uma estrutura intra-articular e extrassinovial. Tem 32 a 38 mm de comprimento com 11mm2 de área de secção transversa no seu terço médio. Sua origem femoral e inserção tibial têm área até três vezes maior que essa espessura. O ligamento pode ser dividido funcionalmente em dois feixes (ou bandas), sendo um deles mais largo e anterolateral (origem anterior no fêmur e inserção lateral na tíbia) e outro menor e posteromedial (origem posterior no fêmur e inserção medial na tíbia) . Outras pesquisas ainda mostram que o ligamento é composto por fibras contínuas que formam três ou até quatro bandas. A origem do ligamento é no aspecto anterolateral do côndilo femoral medial, um centímetro proximal à superfície articular e a sua inserção é no aspecto posterior da metáfise tibial aproximadamente a um centímetro distal à linha articular e 7mm anterior à cortical posterior da tíbia.
BIOMECÂNICA -
O ligamento cruzado posterior é restritor primário da translação posterior da tíbia, sendo a banda anterolateral a maior responsável por esta característica. Foi comprovado que o ligamento não é uma estrutura isométrica mantendo as fibras anterolaterais tensas e mais verticais em flexão e as posteromediais tensas e mais verticais na extensão.
O ligamento cruzado posterior é restritor primário da translação posterior da tíbia, sendo a banda anterolateral a maior responsável por esta característica. Foi comprovado que o ligamento não é uma estrutura isométrica mantendo as fibras anterolaterais tensas e mais verticais em flexão e as posteromediais tensas e mais verticais na extensão.
MECANISMO DE LESÃO -
Traumas de alta e baixa energia podem levar à lesão do ligamento cruzado posterior. Nos acidentes automobilísticos as lesões em geral ocorrem com uma força direta sobre a região anterior da tíbia proximal no joelho fletido. Neste tipo de trauma uma abrasão anterior característica pode estar presente. Lesões de baixa velocidade acontecem em atividades esportivas com hiperflexão e com hiperextensão do joelho. Quando a ruptura ocorre, ela é tipicamente intrasubstancial.
Traumas de alta e baixa energia podem levar à lesão do ligamento cruzado posterior. Nos acidentes automobilísticos as lesões em geral ocorrem com uma força direta sobre a região anterior da tíbia proximal no joelho fletido. Neste tipo de trauma uma abrasão anterior característica pode estar presente. Lesões de baixa velocidade acontecem em atividades esportivas com hiperflexão e com hiperextensão do joelho. Quando a ruptura ocorre, ela é tipicamente intrasubstancial.
EPIDEMIOLOGIA -
A incidência da lesão do ligamento cruzado posterior varia dentre diversas publicações entre 1% e 44% das lesões agudas no joelho. Na população em geral é de 3%, e 37% entre os pacientes com hemartrose. Como já citado anteriormente, as lesões estão presentes em pacientes vítimas de acidentes automobilísticos, principalmente, e em atletas.
A incidência da lesão do ligamento cruzado posterior varia dentre diversas publicações entre 1% e 44% das lesões agudas no joelho. Na população em geral é de 3%, e 37% entre os pacientes com hemartrose. Como já citado anteriormente, as lesões estão presentes em pacientes vítimas de acidentes automobilísticos, principalmente, e em atletas.
DIAGNÓSTICO
Clínica
A história e o mecanismo do trauma levam a suspeita diagnóstica. No exame físico do paciente com trauma agudo está presente, tipicamente, o edema e o derrame articular, além da dor à flexão do joelho na região posterior do mesmo. A gaveta posterior se mostrou a teste mais sensível para o diagnostico da lesão. Este é realizado com o joelho em 90º de flexão fazendo-se força sobre a tíbia proximal no sentido anteroposterior. A posteriorização da tíbia é graduada como I quando está entre 0 e 5mm, grau II quando entre 5 e 10mm e grau III quando é maior que 10mm. As lesões grau III têm, em geral, lesões ligamentares e capsulares associadas. Nestes casos o exame do compartimento posterolateral com, por exemplo, a avaliação comparativa da amplitude de rotação externa dos membros é essencial.
Radiologia
A ressonância magnética é o exame mais sensível e especifico para lesões agudas, atingindo próximo de 100% de acurácia em alguns estudos. O exame aponta o local da lesão (avulsão no fêmur ou na tíbia, ou intrasubstancial) e ainda avalia as outras estruturas do joelho como os demais ligamentos, os meniscos e a cartilagem. Nas lesões crônicas, a ressonância pode não mostrar a perda de continuidade do ligamento e é menos importante que a história e o exame físico para definir o diagnóstico e o tratamento.
TRATAMENTO -
Apesar do grande avanço no conhecimento da anatomia e biomecânica deste ligamento o tratamento do cruzado posterior ainda é um assunto controverso. Os objetivos da reconstrução incluem a restauração da estabilidade e função do joelho, as quais podem ser obtidas em muitos casos com o manejo não cirúrgico.
Apesar do grande avanço no conhecimento da anatomia e biomecânica deste ligamento o tratamento do cruzado posterior ainda é um assunto controverso. Os objetivos da reconstrução incluem a restauração da estabilidade e função do joelho, as quais podem ser obtidas em muitos casos com o manejo não cirúrgico.
Tratamento Não Cirúrgico
Classicamente indicado a pacientes com lesões agudas isoladas graus I e II. Sendo o exame físico e a ressonância magnética cruciais para confirmação da lesão isolada.
O manejo não operatório baseia-se inicialmente em imobilização do joelho em extensão por volta de 4 a 6 semanas, com posterior fortalecimento do quadríceps e carga progressivos, estando o paciente apto à retornar as atividades em média 3 a 4 meses após a início do tratamento.
Tratamento Cirúrgico
Lesões combinadas do ligamento cruzado posterior, principalmente com o compartimento posterolateral, avulsões e lesões grau III isoladas sintomáticas são de indicação cirúrgica. As indicações cirúrgicas têm aumentado após estudos que mostraram deteriorização da função do joelho em longo prazo com o tratamento não cirúrgico e com a evolução das técnicas cirúrgicas apresentando, cada vez mais, melhores resultados. A insuficiência do ligamento levaria ao aumento na pressão e degeneração principalmente dos compartimentos femoropatelar e medial.
Os métodos cirúrgicos para reconstrução do LCP podem ser divididos de acordo com número de bandas reconstruídas (uma banda ou duas bandas), método de fixação na tíbia (método transtibial ou método “inlay”) e método de confecção do túnel femoral (método “inside-out” e método “outside-in”).
A idéia da dupla banda tem como fundamento a anatomia do ligamento que possui feixes não isométricos com uma origem tibial e duas inserções femorais. Recentes estudos biomecânicos mostraram superioridade da dupla banda nos testes em cadáver.
O método de fixação “inlay” surgiu com alternativa à fixação transtibial. Esse método basea-se na confecção artroscópica de túneis femorais e fixação por via aberta da porção óssea do enxerto diretamente sobre a tíbia posterior evitando-se a curva do enxerto (“killer curve”) presente na fixação transtibial que com o passar do tempo “enfraquece” o enxerto segundo alguns cirurgiões.
A confecção do túnel femoral de dentro para fora mostrou desvantagem biomecânica em relação à técnica de fora para dentro, que propicia uma menor angulação no enxerto.
Complicações
A mais comum é frouxidão residual após a reconstrução. A mais séria e temida é a lesão neurovascular intraoperatória, especialmente da artéria poplítea. Outras complicações são artrofibrose, infecção e osteonecrose do côndilo femoral medial.
